醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”,，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益,，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,，南方農(nóng)村報(bào)記者從省醫(yī)保局獲悉,，4月18日,，省醫(yī)保局選取了10個(gè)騙保典型案例，涉及偽造病歷掛床住院,、虛假住院,、冒名就醫(yī),、虛報(bào)工資額度騙取生育津貼,、違規(guī)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金,、串換診療項(xiàng)目收費(fèi)等違法違規(guī)行為,。

案例一,、廣州市豫章苑綜合門(mén)診部違規(guī)案

根據(jù)群眾舉報(bào)線(xiàn)索,，經(jīng)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn),，廣州市豫章苑綜合門(mén)診部違反相關(guān)規(guī)定辦理參保人員普通門(mén)（急）診統(tǒng)籌手續(xù),，存在違規(guī)辦理門(mén)診選點(diǎn)行為,，由非社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)責(zé)任醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù),，涉及醫(yī)保基金11.03萬(wàn)元,。依據(jù)《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》等規(guī)定,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)對(duì)該機(jī)構(gòu)予以解除服務(wù)協(xié)議處理；追回違規(guī)費(fèi)用,；涉及違規(guī)選點(diǎn)的門(mén)診統(tǒng)籌選點(diǎn)人次予以扣回,；暫停熊某某社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)責(zé)任醫(yī)師資格1年，處理結(jié)果抄送當(dāng)?shù)匦l(wèi)健部門(mén),。

案例二,、廣州市和安堂檳江中醫(yī)門(mén)診部違規(guī)案

根據(jù)群眾舉報(bào)線(xiàn)索，經(jīng)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn),，和安堂檳江中醫(yī)門(mén)診部存在將社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)提供給其他機(jī)構(gòu)（包括未取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的分支機(jī)構(gòu)）使用的違規(guī)行為,，涉及醫(yī)保基金1.64萬(wàn)元,。依據(jù)《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》等規(guī)定,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)對(duì)該機(jī)構(gòu)予以解除服務(wù)協(xié)議處理，追回違規(guī)費(fèi)用,。

案例三,、廣州市廣東濟(jì)環(huán)堂大藥房有限公司違規(guī)案

廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心根據(jù)日常巡查獲得的線(xiàn)索，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)廣東濟(jì)環(huán)堂大藥房有限公司存在不按有關(guān)要求及服務(wù)協(xié)議規(guī)定使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付相關(guān)費(fèi)用,，涉及醫(yī)?；?1.94萬(wàn)元；使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付的藥品或者其他規(guī)定用品,，與進(jìn)貨,、庫(kù)存、實(shí)際銷(xiāo)售情況不相符,，涉及醫(yī)?；?2.45萬(wàn)元,；提供虛假證明材料，不配合監(jiān)督檢查工作,；醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)專(zhuān)區(qū)藥品或其他規(guī)定用品擺放不符合管理要求，或者在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)專(zhuān)區(qū)陳列規(guī)定范圍外商品,；未按有關(guān)規(guī)定履行相應(yīng)職責(zé)等違規(guī)情況,。依據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)對(duì)該機(jī)構(gòu)予以解除服務(wù)協(xié)議處理,；追回違規(guī)費(fèi)用,。

案例四、惠州市梁某某騙保案

根據(jù)基衛(wèi)系統(tǒng)后臺(tái)數(shù)據(jù)查詢(xún)獲得線(xiàn)索,，經(jīng)惠州市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)梁某某存在冒用其兒子和妻子的社?？ň驮\等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?87.02元,。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)已追回梁某某騙取的醫(yī)?；鸩⑻幰远读P款,。

案例五、東莞市袁某某騙取生育津貼案

根據(jù)審計(jì)部門(mén)移交線(xiàn)索,，經(jīng)東莞市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn),，袁某某存在虛報(bào)工資額度騙取生育津貼行為，涉及醫(yī)?；?.25萬(wàn)元,。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《行政處罰法》等規(guī)定,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)追回袁某某騙取的醫(yī)?；穑粚⒃摼€(xiàn)索移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理,。

案例六,、東莞市向日葵網(wǎng)絡(luò)科技有限公司騙取生育津貼案

根據(jù)東莞市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心移交線(xiàn)索，經(jīng)東莞市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn),，東莞市向日葵網(wǎng)絡(luò)科技有限公司存在虛報(bào)工資額度騙取生育津貼情況,，涉及騙取醫(yī)保基金87.45萬(wàn)元,。東莞市醫(yī)保局將該案移交公安部門(mén)作進(jìn)一步處理,。東莞市第一人民法院判決東莞市向日葵網(wǎng)絡(luò)科技有限公司法人代表何某某有期徒刑十二年，并處罰金人民幣5萬(wàn)元,；責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?7.45萬(wàn)元,。

案例七、江門(mén)市梁某某違規(guī)案

根據(jù)開(kāi)平市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局移交線(xiàn)索,，經(jīng)開(kāi)平市醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn),，參保人梁某某存在使用虛假證件以退休職工身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)以套取較高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?.3萬(wàn)元,。依據(jù)《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)已追回梁某某違規(guī)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)?；?。

案例八、江門(mén)市臺(tái)山佰倫內(nèi)科專(zhuān)科門(mén)診有限公司違規(guī)案

根據(jù)舉報(bào)線(xiàn)索,，經(jīng)臺(tái)山市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn),，臺(tái)山佰倫內(nèi)科專(zhuān)科門(mén)診有限公司存在串換診療項(xiàng)目收費(fèi)、違規(guī)收費(fèi),、過(guò)度診療等違規(guī)情況,，涉及醫(yī)保基金31.14萬(wàn)元,。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)已追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金并處以一倍罰款,。

案例九,、云浮博愛(ài)醫(yī)院（原云浮市紅十字博愛(ài)醫(yī)院）違規(guī)案

根據(jù)審計(jì)部門(mén)移交線(xiàn)索，經(jīng)云浮市云城區(qū)醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)云浮市紅十字博愛(ài)醫(yī)院存在拉人住院,、超限制用藥等違規(guī)情況,，涉及醫(yī)保基金8.13萬(wàn)元,。依據(jù)《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（工傷,、生育保險(xiǎn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)通用協(xié)議》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)對(duì)該機(jī)構(gòu)暫停支付三個(gè)月醫(yī)保結(jié)算,；追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；穑回?zé)令限期整改,。

案例十,、云浮市陳某某騙保案

根據(jù)舉報(bào)線(xiàn)索，經(jīng)羅定市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn),，陳某某短期內(nèi)多次以替五保戶(hù)取藥的名義從醫(yī)院看病開(kāi)藥,，并將部分藥品銷(xiāo)售給他人獲取非法利益，涉及醫(yī)保基金0.72萬(wàn)元,。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》等規(guī)定,，羅定市人民法院判處陳某某犯詐騙罪，判處有期徒刑七個(gè)月,；責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?.72萬(wàn)元并處以罰款0.2萬(wàn)元。

【記者】楊俊鵬

【通訊員】粵醫(yī)保

【來(lái)源】南方農(nóng)村報(bào)