“齊心協(xié)力,，共創(chuàng)國家二級(jí)甲等醫(yī)院,！”在陽江市陽春市春灣中心衛(wèi)生院（下稱“春灣衛(wèi)生院”）門診大樓外，懸掛著一條醒目的紅色橫幅,。作為粵東粵西粵北地區(qū)47家升級(jí)建設(shè)的中心衛(wèi)生院之一,，春灣衛(wèi)生院兼具“陽春市第三人民醫(yī)院”的身份，服務(wù)本鎮(zhèn)及周邊30多萬人口,。
在爭取進(jìn)位的謀劃背后,，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)卻如影隨形。春灣衛(wèi)生院管理層人士向南方農(nóng)村報(bào)記者透露,，該院目前負(fù)有上億元債務(wù)，主要是拖欠藥品和耗材供應(yīng)商的貨款，大部分形成于2017年后,。2018年陽江市改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算方式后,，該院醫(yī)保回款率驟降并持續(xù)低迷,，疊加防疫支出,、人員擴(kuò)招等因素后，該院收不抵支,，通過拖欠供應(yīng)商貨款來保障職工薪資正常發(fā)放,。
放眼陽春市其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，多數(shù)也沒能適應(yīng)新醫(yī)保結(jié)算規(guī)則,，存在回款率偏低的問題,。
陽春市春灣中心衛(wèi)生院門診大樓
01
4年醫(yī)保回款“少收”6000多萬
春灣衛(wèi)生院自2018年以來取消財(cái)政收支兩條線,，實(shí)現(xiàn)自收自支,，收入主要是醫(yī)療收入，包含門診收入,、住院收入兩部分,，其中住院收入占大部分。
對(duì)于使用基本醫(yī)保報(bào)銷的住院病人,，大部分住院費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)記錄為住院病人報(bào)銷的金額，管理醫(yī)保統(tǒng)籌基金的醫(yī)保部門則按照一定的方法進(jìn)行年終結(jié)算和支付,。
醫(yī)院為住院病人報(bào)銷的費(fèi)用金額并不一定等于醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支付給醫(yī)院的金額,，這取決于結(jié)算方法。2018年,，緊跟國家和省里關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的部署,，陽江市開始實(shí)行住院費(fèi)用總額控制下按病種分值結(jié)算。
按照《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額控制下按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法》,，基本上每個(gè)病種都被設(shè)置一個(gè)病種分值,，每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都被設(shè)定了權(quán)重系數(shù)，常見病病種分?jǐn)?shù)=病種分值×權(quán)重系數(shù),。
示例：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu),，被設(shè)定的權(quán)重系數(shù)不同,，治療同一病種的控費(fèi)額度也不同。
例如,，A院和B院的權(quán)重系數(shù)分別為0.6,、0.3，采取同樣的治療手段治療一個(gè)患常見病X的患者,，假設(shè)X的病種分值是100,，那么X在A院的病種分?jǐn)?shù)是60分，在B院的病種分?jǐn)?shù)是30分,。假設(shè)當(dāng)年分?jǐn)?shù)單價(jià)是100元,，那么A院治療該病人的總費(fèi)用應(yīng)控制在6000元內(nèi)，B院應(yīng)控制在3000元內(nèi),。如果病人在A院和B院的醫(yī)療總費(fèi)用超過6000元和3000元,，除特定情況外醫(yī)保機(jī)構(gòu)一般不支付超額部分。
按病種分值結(jié)算的方式限定了各個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用,，將控制醫(yī)療成本,、降低醫(yī)療費(fèi)用的壓力傳導(dǎo)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有利于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理,，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，維護(hù)基金平穩(wěn)運(yùn)行,。
“按病種分值是好,，但對(duì)基層似乎不太友好……同樣是治療闌尾炎，采取同樣的治療手段,，在上面的醫(yī)院治療（醫(yī)保部門）可能給（醫(yī)院）6000元,，到衛(wèi)生院（因?yàn)闄?quán)重系數(shù)低）就給3000元，意思就是叫衛(wèi)生院不要做闌尾炎,，送上去嘍,。”春灣衛(wèi)生院一位院內(nèi)人士直言不諱,，問題在于以同樣手段治療小病,，衛(wèi)生院因權(quán)重系數(shù)低而面臨更大的控費(fèi)壓力。
不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)重系數(shù)有明顯差距,，總體上與機(jī)構(gòu)等級(jí)正相關(guān),。南方農(nóng)村報(bào)記者從一份相關(guān)文件了解到，2020年度陽江市人民醫(yī)院權(quán)重系數(shù)為1,，全市最高,；陽春市人民醫(yī)院、陽春市中醫(yī)院,、陽春市婦幼保健院的權(quán)重系數(shù)則均達(dá)到0.6以上,；陽春市15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的權(quán)重系數(shù)在0.228-0.399不等,，與3家縣級(jí)醫(yī)院相去甚遠(yuǎn)。而春灣衛(wèi)生院雖然兼具陽春市第三人民醫(yī)院的身份,，但權(quán)重系數(shù)也只有0.375,。
低權(quán)重系數(shù)對(duì)衛(wèi)生院不利，有時(shí)衛(wèi)生院為病人報(bào)銷了3000元,，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算后，實(shí)際支付金額明顯低于3000元,。在春灣衛(wèi)生院的醫(yī)保記賬系統(tǒng)里,，類似的病例比比皆是。
例如,，2021年該院治療一例腔隙性腦梗死,，采取保守治療手段，總費(fèi)用4310元,，其中病人報(bào)銷部分,，即醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分為3524元，病人自付部分為786元,；該病種分值為88分,，該院2021年度的權(quán)重系數(shù)為0.334，2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的分?jǐn)?shù)單價(jià)約為76元,，該院能拿到的醫(yī)?；乜顬?8×0.334×76-786，約1448元,，比記賬金額3524元少了2076元,。
每個(gè)病人的病情都不一樣，“如果病情較復(fù)雜,，治療手段多,，產(chǎn)生的治療費(fèi)用更容易超出按病種分值規(guī)定的費(fèi)用?！痹撛横t(yī)?？朴嘘P(guān)負(fù)責(zé)人解釋。
在春灣衛(wèi)生院,，大手術(shù)造成的超額額度更大,。例如前幾年做一個(gè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，一個(gè)關(guān)節(jié)采購成本就要2萬多,，出院結(jié)算給病人報(bào)銷了4萬,，但醫(yī)保回款可能不足2萬,，加上病人自付部分也難以覆蓋耗材和人力成本,。
由于未能適應(yīng)新的結(jié)算規(guī)則,，2018、2019和2020年度,，春灣衛(wèi)生院的醫(yī)?；乜盥蕛H達(dá)到5成左右，醫(yī)?；乜畋刃l(wèi)生院記賬金額分別少了大約1800萬元,、1800萬元和1600萬元。2021年度由于該院加大控費(fèi)力度,，回款率達(dá)到7成,，但醫(yī)保回款仍比記賬金額少了900來萬元,。
4個(gè)年度,，春灣衛(wèi)生院無法回款的金額累計(jì)6000多萬元，基本都是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用者產(chǎn)生的住院費(fèi)用,。而2018年以前陽春市醫(yī)保結(jié)算方式為按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算,，該院“給病人報(bào)銷多少，醫(yī)保統(tǒng)籌基金基本就支付多少”,。
該院一位知情人士表示,，2018-2021年度，春灣衛(wèi)生院每年醫(yī)療收入維持在5000萬至6000多萬元的范圍內(nèi),，減去無法回款部分后,，實(shí)際醫(yī)療收入大幅縮水。
陽春市多數(shù)衛(wèi)生院不適應(yīng)新結(jié)算規(guī)則,。陽春市醫(yī)保局有關(guān)工作人員介紹,，2020年度，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)?；乜盥蕿?至6成的居多,，但也有個(gè)別達(dá)到9成。
“回款與記賬的差別比較大,，這里面的系數(shù)我們也不懂怎么算,。”陽春市馬水鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長黃廣深坦言,，全院職工僅有50多人,，沒有專門設(shè)置醫(yī)保科,，缺乏精熟醫(yī)保政策和相關(guān)業(yè)務(wù)的專職人員,。
陽春市春灣中心衛(wèi)生院住院部
02
“做得越多，虧得越多”
權(quán)重系數(shù)本質(zhì)上是反映不同醫(yī)院治療同種疾病所消耗綜合資源的比例關(guān)系,，體現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和不同的運(yùn)營成本,。
“至于為什么（有些衛(wèi)生院）權(quán)重系數(shù)那么低,，也是想通過經(jīng)濟(jì)杠桿，（引導(dǎo)衛(wèi)生院）有些東西不要搶著來做,?！标柎菏嗅t(yī)療保障局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首先還是要做好公共衛(wèi)生服務(wù),，而不是盲目追求做成高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，應(yīng)該找準(zhǔn)自身定位，弄清楚政策導(dǎo)向,。比如基層病種不與權(quán)重系數(shù)掛鉤,，衛(wèi)生院可以側(cè)重做好基層病種醫(yī)療服務(wù)。
該局有領(lǐng)導(dǎo)表示,，醫(yī)保局鼓勵(lì)衛(wèi)生院開展家庭醫(yī)生簽約，這項(xiàng)工作可以幫助衛(wèi)生院增收,。按照政策,，衛(wèi)生院每簽約并服務(wù)一人，就可獲得120元/年的服務(wù)費(fèi),，服務(wù)費(fèi)由衛(wèi)健局,、醫(yī)保局和簽約人共同承擔(dān)，但目前簽約率只有50%左右,。
找準(zhǔn)定位是好事,，但對(duì)春灣衛(wèi)生院而言，會(huì)帶來“清醒的痛苦”,。
2016年,，廣東省委、省政府決定投入500億元全面加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè),，“頭號(hào)工程”就是升級(jí)建設(shè)47家中心衛(wèi)生院,。作為其中之一，春灣衛(wèi)生院獲省財(cái)政支持1.8億元進(jìn)行升級(jí)遷建,，兼掛“陽春市第三人民醫(yī)院”的牌子,。該院成為陽春市春北片的醫(yī)療衛(wèi)生健康中心，服務(wù)輻射春灣鎮(zhèn)及周邊30多萬人口,。
2022年10月,，《廣東省鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)提升行動(dòng)實(shí)施方案》出臺(tái)，要求上述47家衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平達(dá)到中等規(guī)?？h級(jí)綜合醫(yī)院的程度,，能滿足縣域內(nèi)輻射范圍居民的多發(fā)病、常見病診療,、相關(guān)?？莆＜敝匕Y搶救與疑難病轉(zhuǎn)診,、突發(fā)事件現(xiàn)場醫(yī)療救援，能開展所有一,、二級(jí)手術(shù)和部分三,、四級(jí)手術(shù)。
“有些手術(shù)做得越多,，虧得越多,，但是我們不做，能力沒上去,，也不符合上級(jí)對(duì)我院提升能力的要求,。”該院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人無奈道,。該院一名副院長也表示,，春灣衛(wèi)生院一年出院人次超1萬人次，每年開展手術(shù)約1300臺(tái),，醫(yī)療技術(shù)能力在全市衛(wèi)生院中處于領(lǐng)先地位,，“有些手術(shù)是一直在做的，病人也確實(shí)有需求,，不可能因?yàn)樘澚司筒蛔觥薄?/p>
03
多種因素疊加堆高債務(wù)
春灣衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)壓力還來自人員擴(kuò)招和防疫支出,。該院在2018年實(shí)行自收自支，職工薪資由衛(wèi)生院自己支付,。2017年全院醫(yī)護(hù)人員,、專業(yè)技術(shù)人員和行政后勤等職工在崗人數(shù)共170人左右，2018,、2019年擴(kuò)招,，人員規(guī)模逐步擴(kuò)大到300人以上。由于經(jīng)濟(jì)困難,，該院自2022年5月起停發(fā)臨聘人員基礎(chǔ)性績效,，2023年春節(jié)前才陸續(xù)補(bǔ)發(fā)。
該院一位知情人士還透露,，該院在新冠肺炎疫情三年期間承擔(dān)了防控工作,，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，采購防疫物資的支出達(dá)到900多萬元,，其中部分本該由地方政府支出的款項(xiàng)目前依然由衛(wèi)生院墊付,。
除了春灣衛(wèi)生院，陽春市不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也存在經(jīng)濟(jì)困難,。
2020年7月1日起,，陽春市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事薪酬制度不再執(zhí)行財(cái)政收支兩條線，改為財(cái)政每年核撥全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和市公共衛(wèi)生醫(yī)院（不含陽春市春灣中心衛(wèi)生院）補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)3600萬元，不再另外安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出,。陽春市共有15家衛(wèi)生院,、3家社區(qū)服務(wù)中心，平均下來每家單位能拿到200萬元,。2023年起,，該項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)總額增長至7320萬元。
陽春市衛(wèi)生健康局以書面形式告訴記者,，取消財(cái)政收支兩條線后,，各單位可從上年度收支結(jié)余資金提取一定比例用于增發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資，有利于激發(fā)干部職工的積極性,。
但現(xiàn)實(shí)情況是,，“因藥品零差價(jià)、醫(yī)保支付等政策調(diào)整以及三年新冠肺炎疫情影響,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療業(yè)務(wù)持續(xù)弱化,，營利能力嚴(yán)重下滑，市財(cái)政每年核補(bǔ)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)院營利收入還不能有效解決工作人員的工資待遇和醫(yī)院運(yùn)作需求”,。目前各衛(wèi)生院正在設(shè)法逐步提高業(yè)務(wù)收入,。
04
新方案或利好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
實(shí)行按病種分值結(jié)算，病種分值,、權(quán)重系數(shù)等指標(biāo)并非一成不變，而是隨著政策落地情況進(jìn)行調(diào)整,。
2022年底,，陽江市緊跟國家和省里的部署，出臺(tái)了《陽江市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額控制下按DIP結(jié)算實(shí)施方案》,，該方案于2023年1月1日起實(shí)施,。
按DIP結(jié)算可被理解成按病種分值結(jié)算的“加強(qiáng)版”，權(quán)重系數(shù)的計(jì)算方式相比上一版方案有明顯不同,。陽春市醫(yī)保局上述領(lǐng)導(dǎo)表示,，按上版方案基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)較低，而新方案實(shí)施后,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)重系數(shù)可能增長20-30個(gè)百分點(diǎn),。
春灣衛(wèi)生院也在積極適應(yīng)醫(yī)保支付方式，嚴(yán)格按照病種分值控制醫(yī)療費(fèi)用,。為了將控費(fèi)觀念植入人心,，春灣衛(wèi)生院成立了醫(yī)保管理小組，醫(yī)保管理小組成員分布在所有科室,，負(fù)責(zé)監(jiān)控科內(nèi)的醫(yī)保情況,，指導(dǎo)管床醫(yī)生如何進(jìn)行合理檢查、合理治療、規(guī)范收費(fèi),，有效避免過度診療行為,，并通過集采降低藥品和耗材成本。各科室主任,、護(hù)長都是本科室控費(fèi)責(zé)任人,，醫(yī)保科也對(duì)全院工作進(jìn)行不定期檢查,，發(fā)現(xiàn)問題后全院通報(bào)并督促整改,。2022年全年藥品和耗材總支出比2021年下降50%左右。
“2022年我們將住院人次次均費(fèi)用控制到了2800元,，比2021年下降約1000元,。”該院醫(yī)務(wù)科相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，正因嚴(yán)格控費(fèi),，該院2021年度醫(yī)保回款率提升到了7成,，但“壓到2800元,，合不合理，能不能治好病,，是下一步要探討的問題”,。
【記者】黃博超
【來源】南方農(nóng)村報(bào)